L'incidenza dell'uomo nelle attività operative

Parlare di fattore umano in manutenzione fa pensare un idraulico, fabbro, elettricista con una cassetta attrezzi, che ripara

il danno.

Questa immagine "pittoresca" del tuttofare casalingo, non differisce dal manutentore industriale, più preparato, con strumenti ed attrezzi diversi, sottoposto ad operare secondo standard e metodologie organizzate, ma che lavora ugualmente con conoscenze, competenze ed esperienza.

Nella guida di una nave o di un aereo, si pensa subito al pilota ed ai suoi limiti, agli incidenti aerei causati dal uomo. È proprio su di lui che bisogna concentrarsi.

Nel sistema industriale complesso, il corretto modo di operare dell'uomo assume un ruolo fondamentale per assicurarne lo svolgimento della manutenzione, in ogni sua fase.

"Se un errore è possibile prima o poi qualcuno lo farà" (Legge di Murphy) e la certezza di ogni intervento operativo dipende dalla corretta esecuzione, notevolmente influenzata dal fattore umano.

Gli errori

Gli errori possono essere ricondotti a difetti non rilevati ed aggiunti.

Durante la manutenzione essi sono di varie tipologie e cause:

• operazioni non eseguite, malfatte, incomplete;
• mancanza di strumenti adeguati;
• errate valutazioni; mancanza di tempo;
• stanchezza etc.

Gli errori di manutenzione sono la "seconda" causa di incidenti in numerosi casi.

Inoltre, bisogna anche tenere conto del fatto che, nella manutenzione, gli effetti negativi di eventuali errori possono non essere immediatamente rilevabili dagli operatori successivi (difetti latenti) ed avere quindi conseguenze difficilmente prevedibili e mitigabili.

Si è rilevata la seguente casistica:

• omissioni 56%;
• installazioni non corrette 30%;
• montaggio di parti non idonee 8%.

Tutto ciò per far comprendere, anche con dati statistici, l'importanza di un giusto approccio.

Si deve quindi operare e strutturare una organizzazione affinché le persone possano lavorare efficacemente, in sicurezza e facendo la cosa giusta.

Il fattore umano

Relativamente alla manutenzione non significa solo studiare l'uomo, ma coinvolge anche l'organizzazione, gli strumenti di lavoro individuali e le attrezzature collettive. Per arrivare al massimo grado di certezza e sicurezza del lavoro, devono essere analizzati sia l'aspetto tecnico che quello comportamentale.

Il fattore umano è di cruciale importanza e l'esempio delle Check-list lo dimostra. In aviazione, lo studio del uomo ha portato a soluzioni che oggi garantiscono sempre più la sicurezza di passeggeri, dei piloti e addetti alla manutenzione.

Tale approccio è stato esportato in varie discipline tecniche e l'esempio della Check-list è sintomatico di come si possano eseguire le stesse operazioni, nella stessa maniera, ma con modalità organizzate e standardizzate.

Citiamo alcuni esempi tristemente famosi, conseguenze di errati modi di operare:

• Three Mile Island (1979) - Arresto pompa ricircolo reattore nucleare con emissione di
• radioattività ambiente. Errore umano: fallimento dei processi cognitivi favorito da inadeguata progettazione ergonomica della sala manovra.
• Chernobyl (1986) - Esplosione reattore nucleare da 1000 MW con decesso di 56 persone ed emissione radioattività ambiente. Errore umano: violazione di procedure, fallimento nei processi di comunicazione interpersonale.
• Space Shuttle Challenger (1986) - Esplosione navicella spaziale dopo decollo e perdita dell'equipaggio. Errore umano: disfunzione organizzativa e difetti nella comunicazione interpersonale tra strutture di progettazione, costruzione e manutenzione. Esistono molte statistiche relative agli incidenti dovuti ad errori umani (nel grafico di Fig. 2 l'incidenza % rispetto al totale degli incidenti - Human Factors Seminar, Helsinki- 13-02- 2006).

Una statistica Royal Air Force esamina l'influenza del personale e dell'organizzazione con i risultati seguenti.

Personale:

• inesperienza 23%;
• disturbi personalità 21%;
• stress 14%;
• fattori sociali 11%.

Organizzazione:

• addestramento 25%;
• disfunzioni aziendali 23%;
• aspetti ergonomici 22%;
• elevato carico di lavoro 14%.

A conferma di quanto sopra, una ricerca condotta dall'ASME ha indicato che su 23.338 incidenti (127 mortali) riguardanti la conduzione di apparecchiature in pressione, l'83% sono stati causati da errori umani.

Nonostante l'automazione, l'impronta dell'uomo è ancora determinante in tutti gli aspetti tecnici operativi e specialmente in manutenzione.

Un conducente non ingrana la marcia indietro perché vede che un pedone si prepara a passare dietro l'automobile ed interpreta l'intenzione del pedone, mentre un radar non coglierebbe niente se non la sua presenza effettiva.

Orientamenti

Per evitare che eventuali errati approcci possano influire sul risultato finale, la manutenzione va guidata, utilizzando i seguenti approcci e strumenti:

Check list, scritte, da compilare. Le check list, come gli altri strumenti di lavoro (perché di questo si tratta), non devono essere uno strumento statico, ma dinamico, da verificare e migliorare, sottoponendo le possibili modifiche ad un comitato tecnico che ne analizzi la validità e le renda facilmente fruibili. Inoltre una checklist deve avere anche uno spazio (libero) in modo che l'operatore sia guidato, ma non ingabbiato in schemi troppo rigidi.

Permessi di lavoro, anche essi scritti, da compilare e controllare sia da parte del richiedente dell'intervento, dell'esecutore, che da parte del "proprietario" od utilizzatore, dell'impianto od attrezzatura (nell'ottica di avere un controllo incrociato da parte di "attori" differenti, con differenti competenze).

Gamme lavori, come le chiamerebbero i francesi (Gamme de Travaux), vere e proprie specifiche di intervento, descrizioni mirate che amplificano le conoscenza dei singoli e mettono per iscritto modalità ed attrezzature particolari necessarie per la buona esecuzione dell'operazione di manutenzione.

Quando possibile, coppie di lavoratori, bene affiatate e formate, dato che, come si dice, "quattro occhi vedono meglio di due".

Sistemi informatici di manutenzione, nelle loro diverse e molteplici manifestazioni, per poter implementare, aggiornare ed automatizzare il più possibile un intervento di manutenzione (sempre ricordandoci che la manutenzione si fa con l'uomo e non con il computer?)

Non si riuscirà mai ad azzerare la possibilità di errore, ma gli strumenti esistenti debbono essere utilizzati per diminuirne la probabilità e l'entità.

Simone Battiato

Direttore Tecnico, Società Gruppo Crosa Service