Near Miss, avvicinarsi all’errore per acquisire miglioramento

È chiaro a tutti gli operatori che si occupa­no di sicurezza che tracciare e indagare i Near Miss (cioè gli eventi con un incidente avvenuto senza danni alle persone) è estre­mamente utile: si può fare prevenzione pri­ma di avere danni alle persone.

Solo un esempio personale, che a vent’anni mi ha permesso di memorizzare il concetto di near miss, anche se non mi occupavo di sicurezza all’epoca.

Per mantenermi agli studi facevo il guardiano notturno in un deposito di pesce congelato.

Le strutture erano molto vecchie. L’isolamento termico era realizzato con sughero dello spes­sore di 80 cm. Le celle erano grandi sui 2000 mq e contenevano oltre al pesce congelato, grandi quantità di ghiaccio.

Per esigenze produttive hanno alzato la tempe­ratura di una cella vuota oltre lo zero facendo sciogliere il ghiaccio. Siccome la struttura era vecchia, l’acqua ha inzuppato lo strato isolante in sughero al piano sottostante appesantendolo al punto di rompere tutti i tiranti.

In breve: in una frazione di secondo tutto l’isola­mento di sughero imbevuto d’acqua, del peso di molte tonnellate, è crollato a terra. E veniamo al near miss: io sono ancora qui, vivo semplicemente perché sono arrivato un po dopo il crollo.

Già all’epoca degli studi di Heinrich era evidente che al diminuire della gravità degli eventi (dai mortali, a quelli gravi fino agli infortuni registrabi­li) vi era un aumento notevole nei numeri.

È altrettanto evidente che a fronte di un infortunio accaduto ve ne sono molti di mancati (near miss). Alle volte è sufficiente essere qualche metro più avanti o arrivare qualche secondo prima o dopo per evitare un infor­tunio, come nel mio caso personale.

Nella nostra vita accadono tantissimi eventi near miss in cui “ci è andata bene per un pelo”, di cui a volte nemmeno ci ricordiamo.

Il processo di Near Miss Reporting

Anche se il concetto è semplice, l’implementazione del processo Near Miss reporting spesso fallisce.

Molte aziende con un ottimo livello di sicurezza tracciano pochissimi near miss, magari ad opera solo della funzione HSE ma non dai lavoratori.

Conosciamo organizzazioni ove invece vi sono tantissime segnalazioni. Indagando a fondo si scopre che l’elevato numero di registrazioni è an­corato a premi economici. In tali aziende spesso le segnalazioni sono sempre le stesse e non hanno alcun valore informativo.

Come mai il processo di Near Miss Reporting non funziona come do­vrebbe?

Per capire bene il processo di Near Miss Reporting (NMR) è necessario analizzare il comportamento di chi segnala tramite la behavior analysis, la scienza che studia il comportamento umano.

Proveremo nei limiti dello spazio di questo articolo a fornire dei rudimenti di behavior analysis rimandando ad un approfondimento a corsi e libri di settore.

La ricerca scientifica ha dimostrato che il com­portamento umano (behavior) si modifica con le conseguenze ricevute dall’ambiente circo­stante soprattutto se immediate e certe.

Semplificando, alcune conseguenze (piacevoli dette rinforzi positivi) aumentano la frequenza di un comportamento, altre (spiacevoli dette Punizioni + come ad es. scottarsi) lo diminui­scono.

Il compilare un modulo di Near Miss molto ar­ticolato con vari campi (anche se su software) rappresenta una conseguenza punitiva per chi lo fa. Spesso tale comportamento non trova un adeguato numero di conseguenze piacevoli, cioè rinforzi positivi immediati e certi. Dopo la prima compilazione la probabilità di compilarne un altro si riduce.

In generale le organizzazioni non sono consa­pevoli di quante punizioni siano nascoste nel processo Near Miss Reporting.

Per scoprirlo sono utilissime le interviste ano­nime ai lavoratori che il protocollo Behavior Based Safety prevede: te lo dicono i lavoratori stessi. Nelle interviste che abbiamo condotto è emerso che:

• molti lavoratori pensano che l’intento dei NMR sia punitivo, cioè finalizzato a trovare i colpevoli. Da qui una ritrosia a segnalare. Preferiscono “dirlo direttamente di persona” all’interessato.
• molti lavoratori non hanno familiarità con il PC o hanno barriere linguistiche e quindi sono in difficoltà.
• qualcuno afferma di aver già segnalato in passato qualcosa di importante. Sono passati mesi/anni e nulla è cambiato e quindi, secon­do loro, per l’azienda non è importante ciò che hanno segnalato. Non lo faranno più. E quando dicono “non lo faranno più” c’è quasi un impegno morale avendo vissuto l’espe­rienza come una offesa personale.
• hanno segnalato in passato, ma sono stati ripresi da qualche capo, infastidito dalla se­gnalazione: non lo faranno più.
• le segnalazioni provengono quasi sempre dalle stesse persone (parere riportato dalla funzione HSE che deve gestire il processo)

Nelle organizzazioni in cui vi è molta pressione dall’alto per ottenere un elevato numero di se­gnalazioni, si otterranno:

• segnalazioni senza significato utile dal pun­to di vista preventivo (ad. Es. si segnala una lampadina rotta)
• segnalazioni non verificabili senza un testi­mone.
• segnalazioni che non è possibile nascondere visto che sono coinvolti anche altri lavorato­ri/testimoni

Per il lavoratore è vantaggioso non segnalare un NM:

• evita di perdere tempo in una attività diversa dal compito principale su cui è valutato
• evita future rogne e problemi con i colleghi e i capi. Non si sa mai
• evita il rischio che l’indagine possa portare a conclusioni contro di lui
• tiene nascosto un problema, come fanno tutti (meglio non muovere la polvere sotto il tap­peto)

Un processo condiviso

Per far funzionare bene il processo di NMR e portarlo al massimo delle potenzialità preventi­ve è necessario:

• codificare chiaramente il processo, lo scopo e metodologia e formare tutti;
• rendere il sistema facile all’uso. Vanno cer­cate ed eliminate (anche con il contributo dei lavoratori/RLS) le barriere che ostacolano il processo di segnalazione;
• rinforzare positivamente il comportamento di segnalare un NM: Per poter assolvere a questo requisito è necessario formare e ad­destrare i manager all’erogazione immediata di rinforzi positivi socia­li. In una prima fase si devono rinforzare tutte le segnalazioni anche quelle di scarso valore per aumentarne il numero. In seguito si eroghe­ranno rinforzi positivi solo in corrispondenza di segnalazioni utili cioè rinforzando la qualità;
• festeggiare le «buone catture»: quando viene individuato e risolto un NMR potenzialmente molto grave bisogna festeggiare a livello di squa­dra o reparto;
• chiudere velocemente il loop: dare sempre feedback immediato a chi segnala. Anche se l’organizzazione decide di non dar seguito alla se­gnalazione. Dare sempre importanza al comportamento di segnalare;
• includere il near miss management tra i compiti su cui viene valutato il management;
• dare importanza alla correlazione tra un efficace near miss reporting con il miglioramento in
• ambito sicurezza;
• osservare in modo critico e arrestare qualsiasi punizione non voluta al processo NMR;
• insegnare ai Manager di riportare i loro errori, in totale trasparenza. Se lo fanno loro lo potranno fare anche i lavoratori senza paura;
• comunicare a tutta l’azienda gli interventi decisi a seguito di segnala­zione NMR, indicando il nome di chi è stato determinante per indivi­duare il problema e proporre la soluzione, ringraziandolo (*).

(*) alcune persone sono molto timide e non amano apparire. Per queste persone vedere il loro nome in una bacheca con un ringraziamento pub­blico da parte dell’azienda potrebbe risultare imbarazzante/punitivo. È sufficiente in questo caso chiedere al lavoratore se ha piacere che il suo nome compaia e decidere tenendo conto della risposta del lavoratore.

Si evidenzia che proprio per la intrinseca variabilità delle attività di ma­nutenzione, tale metodologia è particolarmente utile, poiché situazioni in continua variazione possono creare pericoli nuovi e specifici e sono fonte continua di distrazione per gli operatori. Un errore di valutazione può comportare a conseguenze irreversibili.

Riccardo Borghetto, Director of Behavioral Services Division, Lisa Servizi Srl