Introduzione
Quale ruolo può avere un racconto nell’ambito della sicurezza sul lavoro? Una storia raccontata lascia sempre delle questioni irrisolte, invece, quando parliamo di sicurezza abbiamo bisogno di concretezza e riferimenti chiari.
L’arte del racconto, tuttavia, è sempre stata uno strumento efficace per diffondere la cultura: lo era fin dai tempi antichi, con fiabe e leggende, lo è al giorno d’oggi, con lo storytelling e case-history.
Non abbiamo la pretesa di costruire racconti che abbiano sul lettore un impatto emotivo, ma da questo mese inauguriamo uno spazio dove condividere dei fatti – eventi realmente accaduti tratti da banche dati nazionali, auspichiamo in modo reale – in modo reale, pratico e diretto. È quello che ci auspichiamo.
Logica “1-29-300”
Raccontare di eventi accaduti nelle aziende, seppure in forma rigorosamente anonima, contiene dettagli molto utili a ognuno di noi in grado di ispirare il miglioramento dei processi di sicurezza e manutenzione.
Nel verificarsi di un infortunio o un grave incidente, il dettaglio più percepibile, ovvero la lesione, rappresenta solo la parte finale di una serie di deviazioni. Nessun protocollo di lavoro, nessuno standard vuole, in origine, il verificarsi di un infortunio. Ciò invece accade quando vi sono state deviazioni irregolari rispetto allo standard.
L’illustre ingegnere americano WILLIAM HERBERT HEINRICH, pioniere della Sicurezza sul Lavoro, ha evidenziato attraverso studi statistici la logica “1–29–300”: con questo assunto egli affermò che per ogni incidente rilevante (la morte o anche una grave lesione) sono presenti sul campo mediamente 29 eventi di minore gravità (lesioni reversibili) e altri 300 eventi minori che non hanno avuto conseguenze. Lasciare sul campo tali situazioni significa consolidare pratiche pericolose che prima o poi si combineranno dando seguito a un evento grave.
Non si parla soltanto di carenze comportamentali dei lavoratori, spesso esistono carenze di tipo organizzativo e decisionale, come ad esempio l’incauto acquisto di una attrezzature o l'inadeguata valutazione dei rischi. La capacità di rendere evidenti le carenze e porvi rimedio ha una importanza fondamentale, d’altra parte è ciò che viene chiesto di fare al punto 10 della norma ISO 45001, dove, in qualità di Sistema di Gestione, punta ad avere un approccio proattivo che vada a scovare e trattare i fattori critici.
Intervento di manutenzione a un impianto di convogliamento
Questo mese vi proponiamo un caso abbastanza ricorrente nel campo manutentivo, dove purtroppo l’esito è stato un decesso: intervento di manutenzione a un impianto di convogliamento.
L’obiettivo da raggiungere era la pulizia e set up di un impianto per il trasferimento, vagliatura e cernita di rifiuti urbani, in quanto durante l’esercizio tendeva ad accumulare residui nelle parti in movimento. Il protocollo prevedeva che un operatore dovesse recarsi in tali aree e provvedere alla rimozione. Alcune di esse erano a elevato rischio di impigliamento ma l’operatore era abituato a farlo e conosceva il problema.
L’adozione di opportuna analisi strutturata multifattoriale ha fatto emergere come nel tempo si siano consolidate pratiche non conformi, senza aver mai provocato eventi gravi. Un giorno tuttavia una serie di coincidenze si sono combinate in modo fatale, comportando il decesso del lavoratore.
Mai più con il nastro in movimento
Tipo di infortunio: Contatto con organi lavoratori in movimento di un macchinario
Lavorazione: Servizi di trattamento rifiuti urbani / Manutenzione e pulizia nastro trasportatore impianto di vagliatura e cernita rifiuti urbani
Descrizione infortunio
Contesto
Un’azienda che recupera i materiali residui riciclabili dai rifiuti urbani della frazione “ingombranti”, raccolta nelle “isole ecologiche” dei Comuni. Nell’ultima ora del turno lavorativo, occorreva pulire l’impianto dai numerosi residui di stracci, carta, plastica e altri materiali vari che rimangono sui componenti del nastro trasportatore e registrare lo stesso nastro trasportatore che con il funzionamento può “disassarsi”.
Dinamica incidente
L'infortunato, posizionato all’interno della rete metallica posta sotto il nastro a protezione della caduta di oggetti, veniva preso e trascinato dal nastro mentre ne puliva la parte inferiore, a un’altezza di circa 3 metri e l’operaio utilizzava una scala per arrivarci, come consuetudine.
Contatto
Il ragazzo rimaneva schiacciato tra un rullo di sostegno del nastro e una traversa portante dell’impianto.
Esito trauma
Decesso per schiacciamento torace.
Perché è avvenuto l’infortunio?
Determinanti dell’evento:
- Azionamento del nastro trasportatore in manutenzione meccanica, durante la contemporanea esecuzione dei lavori di pulizia nell’impianto in difformità a quanto previsto nel manuale di uso e manutenzione (anche a causa delle difficoltà a coordinarsi per problemi comunicativi e linguistici);
- assenza di sistema di blocco a chiave sul quadro comandi principale del nastro trasportatore, per impedire la contemporanea esecuzione delle due operazioni incompatibili.
Modulatori del trauma
- Mancanza, nella zona di regolazione e manutenzione del nastro, di dispositivo supplementare per l’arresto in emergenza dell’impianto, che premuto tempestivamente avrebbe potuto forse ridurre la gravità della lesione.
Criticità organizzative alla base dell’evento
- Insufficiente Valutazione del Rischio da parte del Costruttore che non ha previsto la possibile presenza contemporanea di 2 fasi di lavoro incompatibili e non ha dotato di blocco a chiave il quadro comandi;
- procedura di lavoro non attuabile concretamente (non considerava le esigenze “reali” delle operazioni di pulizia del nastro e prevedeva l’utilizzo di “rampini” o analoghi accessori per evitare di esporre gli arti a elementi potenzialmente pericolosi), scritta con un livello “comunicativo alto”, non adeguato alla scolarità dei lavoratori (quasi tutti di origine africana);
- inadeguata formazione dei lavoratori, anche rispetto alle conoscenze linguistiche, sui rischi e sulle necessarie misure tecniche organizzative per gli interventi di pulizia e manutenzione dell’impianto previsto nel manuale di uso e manutenzione dell’impianto; tenuto anche conto delle difficoltà di coordinamento tra lavoratori con lingue diverse (Senegalese, Marocchino, Egiziano);
- mancata vigilanza del Capo reparto, Preposto (unico italiano), che ha lasciato i lavoratori da soli nel reparto durante le fasi critiche di pulizia e di regolazione del nastro;
- insufficiente Valutazione del Rischio sia da parte dell’azienda utilizzatrice che da parte dell’azienda costruttrice che non hanno ben considerato tutte le operazioni necessarie all’impianto.
Come prevenire
- Utilizzare Impianti ben progettati e conformi ai Requisiti di Sicurezza (R.E.S: della Direttiva Macchine;
- eseguire una concreta valutazione del rischio di queste fasi lavorative di gestione dell’impianto;ù
- utilizzare il blocco a chiave sul quadro comandi quando sono in corso operazioni manuali all’interno dell’impianto;
- installare arresti di emergenza nei punti strategici dell’impianto, compresi le postazioni di manutenzione meccanica;
- utilizzare cartellonistica di lavori in corso (per avvisare altri lavoratori che sono in svolgimento lavori per i quali la linea deve essere spenta);
- elaborare opportune Istruzioni Operative e formare di conseguenza i lavoratori;
- vigilanza dei Preposti.
Si ringrazia per la gentile concessione La regione Lombardia e L’azienda Sanitaria ATS Brianza, che conducono il progetto “Impariamo Dagli Errori”.
Per chi fosse interessato a leggere la versione originale dell’analisi, il materiale è consultabile presso: Campagna "Impariamo dagli errori" (ats-brianza.it).
a cura di Fabio Calzavara, Coordinatore Regionale Triveneto, A.I.MAN.
