Pensate a uno scenario di guerra (la cosa viene facile in questo periodo). Pensate a due eserciti contrapposti, uno invasore e uno che lotta per la libertà. Pensate all’alto comando dell’esercito che per sconfiggere l’invasore deve organizzare un grande sbarco e per farlo deve eliminare qualsiasi punto di importanza logistica avversaria, ad esempio dove si riuniscono gli ufficiali dell’invasore. Tale punto è ovviamente arroccato in un’area di difficile penetrazione e quindi l’azione presenta alta percentuale di fallimento, richiedendo grande spregiudicatezza e disprezzo del pericolo. Difficile scegliere chi abbia le qualità per farlo e bisogna pure essere disposti a perdere vite umane.
Immaginate dunque che tale missione venga affidata a 12 condannati a morte per reati gravi, cui viene offerta la possibilità di salvezza se sapranno giungere all’obiettivo. Una situazione di questo tipo, che vede un gruppo di persone con caratteristiche molto particolari e prive di codici etici, genera certamente momenti critici e conflittuali che rischiano di vanificare il progetto.
Ovviamente non siamo qui a parlare di cinema, ma è proprio dal film che racconta questa storia che un tale Gordon Dupont ha preso spunto per tracciare un modello che rappresenta i fattori “devianti” dall’obbiettivo quotidiano: tutelare la salute e la sicurezza di chi lavora, ovvero evitare qualsiasi danno nell’immediato o nel lungo periodo. Gordon Dupont in origine volava nelle missioni del 1961, successivamente si è dedicato all’ingegneria di manutenzione aeronautica (AME). Nel 1993 investigava le cause degli incidenti aerei con il “Transportation Safety Board of Canada”. Profondo conoscitore delle situazioni che favoriscono l’incidente, ha sempre sostenuto la teoria dei “fattori latenti” di un altro grande della sicurezza (James Reason). Questa teoria riscontra come i gruppi di lavoro siano caratterizzati da “fattori latenti” – falle organizzative, difetti, consuetudini sbagliate, sviste, supposizioni e informazioni errate, carenze tecnologiche come opportunità di errore, di incidente, di infortunio, e quindi anche (purtroppo) morte o malattia. Quando queste diverse caratteristiche sbagliate si allineano e l’organizzazione non si è dotata di contromisure, oppure ci sono ma risultano inefficaci, allora sarà molto probabile che un incidente possa accadere.
Dupont ha sempre declinato questo concetto chiaramente al settore dell’aviazione, tuttavia, queste problematiche sono presenti in tutti i processi produttivi, in tutte le attività di manutenzione, con mutua influenza. Negli anni ‘90 prese spunto dal titolo del film “La Sporca Dozzina” (Robert Aldrich, 1967) per sviluppare una lista delle 12 principali precondizioni che possono portare all’errore: la lista denominata appunto “The Dirty Dozen” o anche “La Sporca Dozzina” venne poi adottata dall’ente Statale Candese “Transport Canada” per individuare le criticità nei processi di manutenzione e di volo, diventando un riferimento a livello mondiale.
Ogni giorno, in ogni cantiere di manutenzione, in ogni fabbrica, stabilimento, organizzazione la salute e la sicurezza sono vincolate a questo sottile equilibrio. L’obiettivo di questo lavoro è indirizzare l'attenzione e le risorse per ridurre e catturare l'errore umano, tenuto conto che guardare soltanto a chi sbaglia sarebbe riduttivo, la verità degli eventi risiede spesso molto più indietro, lontano dai riflettori del quotidiano.
Come possiamo capire, questi fattori si declinano allo stesso modo in tutti gli ambienti di lavoro, a maggior ragione in manutenzione, dove taluni fattori (vedere “Stress”) possono essere di valore particolarmente elevati in un arco di tempo ristretto.
a cura di Fabio Calzavara, Responsabile Sezione Manutenzione & Sicurezza, A.I.MAN.
