Un caso pratico di innovazione nella manutenzione ospedaliera

Nell’ambito di un’architettura complessa, quale quella ospedaliera, il tema della manutenzione è nevralgico per il funziona­mento degli asset e per l’operatività interna (comfort, sicurezza e salute). La qualità del servizio reso all’utenza, infatti, è garantita solo se il tema della manutenzione viene affrontato direttamente in sede progettuale, come stabilito dagli obblighi di legge. In più si assiste oggi ad un cambio di approccio dagli appalti tradiziona­li verso formule di appalto integrato (BOT, Build Operate and Transfer), che mirano ad una pro­gressiva responsabilizzazione del concessiona­rio all’interno del quadro definito dalle prassi del project financing.

Lo strumento del project financing (PF) ricalca una tradizione contrattualistica anglosassone, con emblematico primo caso del 1299 in cui la famiglia di banchieri toscani, Frescobaldi, rice­vette dalla corona inglese la concessione venten­nale per l’estrazione dell’argento in una miniera del Devon, con oneri connessi. Questa tradizione prosegue con un trend sullo strumento di finan­za tutto europeo, dove l’Italia inizia ad allinearsi con esempi significativi (Sartori, E. 2008). Nel Regno Unito l’utilizzo del PF per la realizzazione di progetti in ambito sanitario rappresenta una prassi consolidata mentre in Italia questa tecnica si èaffermata solo nell’ultimo ventennio, poiché il PF risponde alla necessitàdi rinnovo dei presidi ospedalieri, tramite costruzioni di tipo greenfield, prevedendo la dismissione del vecchio.

Le operazioni di PF in Italia si caratterizzano per il contributo di co-finanziamento in conto capitale, erogato dall’azienda sanitaria alla società veico­lo, proveniente dal programma pluriennale degli investimenti sanitari. (Amatucci, F. Hellowell, M. Vecchi, V. 2008) Nella declinazione contrattuale del BOT dello strumento di finanza vengono af­fidate ad un’impresa privata nell’arco temporale della concessione sia la costruzione sia la gestio­ne dell’infrastruttura. Ques’ultima al termine della concessione è trasferita alla pubblica amministra­zione. L’istituto pubblico non sostiene, quindi, né i costi di costruzione né i costi di gestione, a carico dell’impresa privata, che opera e gode dei diritti sull’infrastruttura durante l’arco della concessio­ne.

A differenza dell’ottica tradizionale della conces­sione di costruzione e gestione, il PF, secondo il BOT, propone uno strumento innovativo nella progettazione dell’infrastruttura ospedaliera, criti­ca nei suoi contenuti prestazionali. Inoltre mentre il DBB (Design, Bid, Build) prevede di andare in gara a partire dal progetto preliminare, definito dalla stazione appaltante, la formula BOT autoriz­za il concessionario alla definizione dei parametri prestazionali e qualitativi che verranno mantenuti in tutto il ciclo di vita dell’opera. Questa distin­zione tra le due forme contrattuali ha anche un importante risvolto nella diversa concezione della catena del valore e della gestione dei costi per l’intera opera.

Infatti, nel momento in cui si introduce un mo­dello BOT si presenta un principio di responsa­bilità, rafforzato dal legame contrattuale tra i vari stakeholder, verso un unico soggetto che opera sull’asset ospedale, valorizzando così il ruolo del­la manutenzione nel funzionamento tecnico e fi­nanziario dell’operazione.

L’esperienza estera europea ha recepito già la le­zione del BOT in ambito ospedaliero, che ricorre a strumenti contrattuali bilanciati tra committente e società veicolo. Un celebre caso studio di BOT è rappresentato dal progetto per il Royal London and Bart’s Hospital, Londra, promosso da Barts and The London NHS Trust. I fondi forniti da Eu­ropean Investment Bank sono ripartiti tra i con­cessionari: Skanka (37,5%), Innisfree (37,5%) e Equion (25%). Lo sviluppo del BOT rappresenta per il governo inglese un’opportunità per ridurre i costi di acquisto e operativi degli ospedali. Qui la best practice risiede nella flessibilità del BOT in un’opera che tocca le criticità di demolizione e trasformazione dei due storici poli ospedalieri, Royal London e San Bartholomew, fino alla for­nitura dei servizi nei 42 anni della concessione. I servizi attivati nella fase di gestione dell’opera riguardano servizi di sterilizzazione, gestione del­le apparecchiature di servizio e apparecchiature mediche, divisi tra Skanska Facilities Services, Carillion, Synergy, Siemens e Varians. (EIB loan for The Royal London and Barts Hospitals, 2006)

L’esperienza italiana, in tal senso, ha due casi significativi in NBI S.p.A., so­cietà 100% del Gruppo Astaldi specializzata in Facility Management e Riquali­ficazione energetica, Impiantistica e Costruzioni integrate, tramite la gestione dei servizi dei presidi di San Luca di Lucca e Nuovo Apuane di Massa, inseriti nell’ambizioso progetto di realizzazione dei “Nuovi Ospedali” toscani e nella rete dei servizi sanitari e sociali del territorio. La partnership vede la parteci­pazione tra ente pubblico, SIOR-Sistema Integrato Ospedali Regionali, e im­prese private: SA.T., società affidataria per la costruzione dei quattro ospedali della Toscana, Ge.SAT, concessionario alla quale SA.T ha commissionato la gestione dei servizi non sanitari e commerciali, e NBI S.p.A., società respon­sabile del servizio di manutenzione impiantistico e di opere civile.

Il PF qui attuato rappresenta il primo caso in Italia e uno dei pochi in Euro­pa, che ha unito in una sola procedura la realizzazione e la gestione di più presidi ospedalieri. Inoltre, il PF nella fase di gestione è andato ben oltre, definendo all’interno di ciascun ospedale un sistema di governo del servizio ben strutturato, dotato di sistemi informativi innovativi. Nel caso degli ospe­dali Nuovo Apuane di Massa e il San Luca di Lucca, la gestione dei servizi di Ge.Sat è affidata a NBI, provider specializzato nell’ambito manutentivo degli asset impiantistici. La durata della concessione è definita in 24 anni e 9 mesi, secondo lo schema del contratto basato sui risultati di servizio del Global Service. Da un lato si è responsabili di contenere i costi di manuten­zione nel ciclo di vita dei componenti impiantistici, dall’altro si è responsabili del buon funzionamento macchine e comfort dell’utenza interna. Il suc­cesso risiede nel coniugare questi due aspetti nella fase di progettazione e programmazione della manutenzione. Risulta strategica l’implementazione del servizio attraverso l’ausilio dei sistemi informativi preposti al monitorag­gio degli asset con ausilio di tecnologie operanti con le logiche dei big data.

Per tenere conto di questi aspetti si costituisce un Sistema di Governo (SdG) che è parte integrante di ogni divisione operativa. In particolare la struttura organizzativa del Sistema di Governo è divisa su due livelli: Struttura Direzio­nale, con visione omnicomprensiva su tutti gli ospedali, e Struttura Operativa, con visione preferenziale sul singolo ospedale, facente capo ad un responsa­bile di Area. Qui il sistema informativo del SdG permette il tracciamento delle attività, della pianificazione e gestione della manutenzione, di piena accessi­bilità ai diversi attori, secondo le proprie prerogative ed esigenze.

Il Sistema Informativo di Governo Generale è strategico per il successo dei servizi ed è rappresentato da un’interfaccia Portale degli Ospedali, da cui è possibile monitorare tutti i nuovi ospedali, accessibile solo per l’Azienda sa­nitaria di riferimento. La supervisione continua dei risultati di manutenzione tramite il Portale degli Ospedali permette le alte prestazioni del servizio tra­mite un punto di accesso unico al sistema informativo. Tutto ciò è realizza­bile tramite il supporto dei flussi informativi in tempo reale, in un contratto che si discosta dal modello cost based orientandosi verso il performance based. L’interfaccia di controllo del Portale degli Ospedali rende possibile l’accesso al Sistema Informativo di Governo Locale, Portale dei Servizi, che riunisce la supervisione del servizio tramite i seguenti strumenti software informativi: Sistema informativo gestionale ART (Activity Report Tracker), per call center e gestione delle attività di manutenzione, Sistema Centrale di Controllo della Qualità SCCQ, per l’acquisizione dei dati per le misure di qualità, Sistema CAFM-Archibus, per space e facility management, e Siste­ma di supervisione e telecontrollo BMS, per gestione puntuale degli impianti meccanici, elettrici e speciali.

Il servizio di manutenzione si struttura attraverso il modulo CAFM-Archi­bus con flusso informativo editabile in ART, per possibili cambi di stato e ottenimento dei feedback. La gestione univoca del servizio di manutenzione tramite un’unica piattaforma di facility management consente a tutti i diversi soggetti coinvolti di avere accesso alle informazioni necessarie, favorendo così il controllo del livello prestazionale sul patrimonio immobiliare e ridu­cendo i disagi di eventuali disservizi. Inoltre, il successo del servizio di ma­nutenzione è monitorato qualitativamente da Key Performance Indicators suddivisi in 6 categorie dal Sistema SCCQ. Per ogni servizio è possibile definire l’andamento della continuità, della even­tuale indisponibilità generata, del rispetto della programmazione, della qualità misurata attraver­so analisi e delle misurazioni della soddisfazio­ne degli utenti e dei referenti. Tra le procedure caratterizzanti il servizio di manutenzione, riveste particolare rilevanza la gestione di avviamento per gli impianti nelle stagioni autunnali/prima­verili, che nel caso dei Nuovi Ospedali Toscani possono essere controllati da remoto. Qui il flus­so informativo viene potenziato dalla scelta del concessionario di impiegare sensori in grado di registrare nel tempo le temperature e l’umidità relativa interna dei locali, riversando i dati imma­gazzinati nel Sistema Informativo che consentirà di tracciare l’andamento di curve del microclima con eventuale fluttuazione.

Conclusioni

Le prospettive di sviluppo futuro, che prendono l’avvio dalla fase di gestione originata dal PF, comprendono l’ausilio pervasivo dei sistemi e delle tecnologie abilitanti come IoT (Internet of Things) nel settore ospedaliero, che per la sua particolare configurazione ben sposa lo stru­mento contrattuale BOT. Infatti, quando questo si basa sui risultati prodotti dalla manutenzione, le tecnologie abilitanti permettono un controllo pun­tuale dell’efficienza del servizio tramite big data. Il corretto funzionamento della struttura ospeda­liera, così potenziata dallo strumento contrattuale (BOT) e strumento informativo, può vedere otti­mizzati i costi di gestione, miranti al ritorno eco­nomico dell’investimento iniziale dell’opera.

Questo nuovo approccio da un lato richiede la na­scita sul mercato di soggetti imprenditoriali non tradizionali, come viene messo in luce da NBI S.p.A., dall’altro richiede competenze e approc­ci più ingegnerizzati nella progettazione/gestione dell’asset al fine di garantire sia l’equilibrio tecni­co/finanziario dell’operazione sia il buon funzio­namento dell’infrastruttura più critica e comples­sa rappresentata dal sistema ospedale.

Bibliografia

• Sartori E., (2008), Il project financing e la segre­gazione patrimoniale. Profili economico-aziendali.
• Amatucci F., Hellowell M., Vecchi V., (2008), Il project finance: quali lezioni dalle esperienze in­ternazionali?
• BEI/06/41, (2006), EIB loan for The Royal Lon­don and Barts Hospitals, Lussemburgo.

Francesco Rota, Dottorando di ricerca presso Dipartimento ABC, Politecnico di Milano

Francesco Ronsisvalle, Direttore Centrale, Facility Management e Servizi Energia, NBI SpA, Gruppo Astaldi